Diagrama de Ishikawa definitivamente faz parte da história da Gestão da Qualidade, sendo inclusive a ferramenta predileta de grande parte da galera da Qualidade! E não é para menos, afinal ele é extremamente utilizado desde sua criação até hoje. Quando o assunto é a tratativa de não conformidades, por exemplo, o Diagrama de Ishikawa é quase padrão nas organizações.

Isso acontece porque essa metodologia é um verdadeiro convite à reflexão, ao pensamento sistêmico e ao trabalho em equipe. Ela nos ensina que por trás de cada efeito visível pode existir uma teia intrincada de causas que merecem atenção. (se você é novato no assunto e não entendeu direito essa história, calma que vou explicar mais para frente 😁).

De qualquer forma, dominar essa ferramenta é dar um passo rumo a uma gestão mais madura, assertiva e humana. Uma gestão que não culpabiliza ou persegue pessoas, mas sim que identifica causas e promove melhores processos. Por isso, o Diagrama de Ishikawa é tão importante, pois atua no cerne da boa gestão da qualidade: entender a origem dos problemas (no passado) para corrigir e evitar reincidências (no futuro).

Diagrama de Ishikawa e seus nomes ao longo da história

O sucesso desta ferramenta é tão grande que ela adquiriu diversos nomes e apelidos ao longo do tempo. O nome inicial da ferramenta, inclusive, é um dos menos populares, pois a maioria de nós a conhecemos devido a seu criador. Vejamos alguns destes nomes:

• Diagrama de Causa e Efeito: nome original proposto por Kaoru Ishikawa, criador da técnica (falaremos mais disso daqui a pouco);
• Diagrama de Ishikawa: em homenagem ao seu criador, o querido Guru da Qualidade acima citado;
• Diagrama de Espinha de Peixe: esse nome se deve devido ao formato visual que o diagrama recebe, veja a imagem dos exemplos para entender melhor;
• Diagrama 6M: no Brasil, a ferramenta também recebe esse nome por causa dos 6 aspectos originais analisados (explicarei mais à frente);
• Diagrama de Causa Raiz: nome atribuído devido à sua finalidade a aplicação prática;
• Diagrama de Causa Potencial: essa é bem pouca utilizada, mas há também quem o conheça assim por causa da sua funcionalidade. Este é o nome mais similar ao original “Causa e Efeito”.

Indiferente de como você chama essa ferramenta, o importante é saber como usá-la e compreender que ela é, sem dúvidas, uma das mais icônicas Ferramentas da Qualidade já inventadas!

Por isso, resolvemos criar esse artigo completo com tudo que você precisa saber sobre o querido Diagrama de Ishikawa! Aqui, você vai conhecer um pouco sobre a história da técnica, para que ela serve e aprenderá a utilizá-la corretamente. Isso tudo com direito a exemplo e um vídeo explicativo.

Vídeo sobre o Diagrama de Causa e Efeito

Neste artigo, você encontra tudo que precisa sobre essa ferramenta clássica que todos nós adoramos! Mas, se quiser, pode também continuar o assunto no nosso canal no Youtube. Tem um vídeo completinho lá, ideal para usar em apresentações e compartilhar com os colaboradores. Clique abaixo para assistir:

Criador e história do Diagrama de Ishikawa

O Diagrama de Ishikawa foi criado na década de 40 (relatos indicam o ano de 1943) por Kaoru Ishikawa, um dos maiores nomes mundiais da Gestão da Qualidade.

Já nesta época, Ishikawa figurava entre os grandes nomes da área, trazendo outras grandes contribuições. Além de ser um grande defensor da Qualidade como responsabilidade de todos (e não apenas da inspeção, controle ou diretoria), Ishikawa também seria, mais tarde, o curador das famosas ferramentas da Qualidade.

Apenas relembrando, as 7 Ferramentas da qualidade são um conjunto de ferramentas de gestão que, segundo Ishikawa, poderiam resolver cerca de 95% dos problemas organizacionais da época. Seu diagrama, por sua vez, é uma das técnicas sugeridas, junto com Folhas de Verificação, Histograma, Diagrama de Pareto, Diagrama de Dispersão, Fluxograma e Cartas de Controle.

O Diagrama de Ishikawa foi criado na reta final da 2ª Guerra Mundial, um período conturbado da história japonesa. Neste momento histórico, o Japão ainda colhia alguns frutos da chamada “Revolução Industrial Japonesa” (1868-1912, era Meiji), porém enfrentaria dias muito sombrios no pós-guerra. Essa ferramenta (junto a outras técnicas e conceitos da Qualidade) tornou-se fundamental, tanto para retomada econômica do país, quanto para consolidação da indústria japonesa no futuro.

O que é o Diagrama de Ishikawa?

O Diagrama de Ishikawa é uma ferramenta que permite encontrar mais facilmente as causas raízes de uma ocorrência. Seu principal diferencial é a possibilidade de identificar, organizar e visualizar possíveis causas de um problema de forma simples e intuitiva. Isso torna mais fácil a tratativa e análise, pois facilita o entendimento de qualquer problema.

Esse era, inclusive, o objetivo de Ishikawa. Afinal, o engenheiro japonês queria que colaboradores ou grupos de trabalho pudessem analisar problemas de forma estruturada, simples e prática. Isso mesmo sem um treinamento aprofundado ou conhecimentos sobre Qualidade. Dessa forma, a ferramenta criada por ele incentiva a investigação profunda e o raciocínio lógico, procurando eliminar conclusões precipitadas ou baseadas em achismos.

A popularidade desta ferramenta, acredito eu, se dá principalmente por ele atuar em duas dores importantes e recorrentes em qualquer empresa. Primeiro, ela pode ser usada para resolver problemas e evitar reincidências, impedindo o efeito “apagar incêndios”. Segundo, por apontar causas raízes de forma estruturada e crítica, ela serve de base e evidência na hora de tratar não conformidades. Isso facilita auditorias e cria bases sólidas para bons processos de tratativa (tanto de problemas em geral quanto de não conformidades).

Como analisar causas com o Diagrama de Ishikawa?

Antes de mais nada, para utilizar a técnica, precisamos determinar muito bem o problema a ser tratado. Assim, começamos a análise contextualizando a ocorrência e o que sabemos dela, buscando entender o problema e as informações que temos dele. Assim, validamos dados, coletamos informações e tudo que for preciso para compreender com o que estamos lidando!

Além disso, podemos fazer a análise individualmente ou em grupos. Individualmente, basta seguir a ferramenta e refletir sobre as possíveis causas raízes. Em grupos, é importante ter um mediador, alguém para conduzir a aplicação e organizar os insights fornecidos pela equipe.

Em grupo, também, é interessante utilizar uma lousa, cartolina ou flipchart para tornar tudo mais visual para os participantes. Da mesma forma, precisamos reservar uma sala de reuniões ou espaço adequado para aplicação da ferramenta.

Com o espaço organizado e depois de fazermos a contextualização, é hora do mão na massa! Faremos, então, um brainstorming orientado aos 6 aspectos propostos pela ferramenta. Isso significa que buscaremos compreender se o problema foi causado por algum dos fatores chave do processo.

Analisando os 6M’s

Ishikawa propunha que projetássemos possíveis causas em 6 áreas. Repare que todos os aspectos começam com “M”, o que rendeu o apelido “Diagrama 6M” à ferramenta. Se liga:

• Máquina: algum equipamento ou máquina usada no processo causou o problema? Aqui pode ser comum identificar falta de manutenção, calibração incorreta ou até mesmo uso inadequado;
• Método: há algo de errado no nosso processo ou forma como o executamos? Este aspecto pode levar a problemas nos padrões ou procedimentos, assim como a processos obsoletos ou desatualizados;
• Medida: diretamente ligado à calibração, este aspecto busca compreender se os dados que coletamos fazem jus à realidade e se eles estão afetando negativamente nossas entregas. A análise pode envolver desde instrumentos de medição e métodos de controle, até a coleta de dados e precisão de sistemas de coleta e captura;
• Mão de obra: este fator analisa as pessoas envolvidas na execução do processo, compreendendo se elas possuem capacitação correta, se estão motivadas, atentas ou sobrecarregadas. A sobrecarga ou a baixa capacitação, por exemplo, podem levar a erros na execução;
• Meio ambiente: neste ‘M’ buscamos compreender se o ambiente em que os processos acontecem tem algum problema. O ambiente pode influenciar resultados e entregas, por isso analisamos fatores como temperatura, umidade, ruído, iluminação, vibrações, layout, poeira e outros.
• Materiais: por fim, buscamos entender se o problema pode ser causado por insumos, matérias-primas ou componentes, por exemplo. Isso porque materiais de má qualidade, incorretos, contaminados ou fora das especificações podem ser a raiz do problema.

O pulo do gato na espinha de peixe! 🐟

A simples divisão da análise de causas por fatores já é genial, fazendo com que sejamos mais reflexivos e focados. Porém, há algo que melhora ainda mais as coisas: a representação visual!

As causas são organizadas de forma similar a uma espinha de peixe. Primeiro, colocamos o problema ou situação analisada na “cabeça do peixe”, geralmente centralizada à direita. Depois traçamos uma linha horizontal a partir dela, como se fosse a espinha do peixinho. Por fim, desenhamos linhas diagonais que “saem da coluna horizontal”; uma linha para cada aspecto analisado, ou seja, três para cima e três para baixo.

O resultado visual disso são causas organizadas por fator e um desenho que parece muito um esqueleto de peixe (daí o apelido Espinha de Peixe). Tá difícil visualizar? Veja a figura abaixo:

Esse formato amigável é muito irado, mas seus benefícios vão muito além da estética. E ele ajuda a trazer maior clareza, organizando até mesmo causas muito complexas. Além disso, a espinha facilita o raciocínio em equipe, tornando o problema mais didático, concreto e assimilável por qualquer público.

Por fim, este formato visual e bem organizado estimula a análise crítica e o pensamento sistêmico, pois facilita a investigação e criação de pontos de conexão entre as causas. Em resumo, a espinha de peixe é genial, pois alia simplicidade e profundidade; complexidade e didatismo; reflexão teórica e aplicação prática! Seja você um expert em gestão da qualidade ou alguém aprendendo agora, vai entender esse desenho!

Exemplos de aplicação do Diagrama de Ishikawa

Agora que já compreendemos o funcionamento da ferramenta, bora vê-la em ação? Abaixo, criei 2 exemplos de aplicação para mostrar como ficaria nosso Ishikawa. Aqui, imagine que fizemos uma reunião com os envolvidos no processo. Nós contextualizamos as ocorrências e, depois disso, fizemos a análise.

Além disso, para mostra a abrangência da metodologia, criei um exemplo baseado na resolução de uma “não conformidade de processo” e outro em uma “não conformidade identificada em auditoria”.

Ambos os exemplos são hipotéticos, é claro, e pensados para serem didáticos para você. Assim, podem conter outros desdobramentos, mas servirão para entendermos melhor nosso querido Diagrama de Ishikawa. Veja só:

Exemplo nº1 – Diagrama de Ishikawa aplicado à “não conformidade de processo”

No nosso primeiro exemplo, imagine um lote de produtos saiu com cor errada. A entrega final era para ser na cor vermelho-escuro, porém os produtos saíram na cor laranja amarelado, ou seja: temos uma não conformidade!

Após nos reunirmos com a equipe, colocarmos todos na mesma página e analisarmos o problema sob a perspectiva do Diagrama de Causa e Efeito, chegamos às seguintes conclusões:

Problema: “Produto com cor incorreta”

Categorias e Causas Possíveis:

• 🧠 Método

• • • Procedimento de mistura de tintas desatualizado
    • Falta de padronização nas instruções de dosagem

• ⚙️ Máquina

• • • Dosador de pigmento descalibrado
    • Misturador com tempo de operação abaixo do necessário

• 📏 Medição

• • • Equipamento de medição de cor (colorímetro) não foi utilizado
    • Ausência de critério objetivo para avaliar tonalidade final

• 👤 Mão de obra

• • • Operador novo sem treinamento adequado
    • Equipe não conferiu a amostra padrão antes da liberação

• 🧱 Material

• • • Pigmento incorreto enviado pelo fornecedor
    • Tinta base fora do lote ideal (com tonalidade levemente diferente)

• 🌍 Meio ambiente

• • Iluminação da área de controle de qualidade inadequada
  • Temperatura da área de mistura afetando a homogeneidade da tinta

A partir desta análise, temos maiores chances de analisar cada um dos fatores e identificar a verdadeira causa raiz do problema. Isso possibilita maior abrangência na análise, entendendo o processo de forma sistêmica e completa, assim enriquecendo a análise, bem como a própria compreensão processual. Assim podemos, inclusive, descobrir que mais de uma causa levou à não conformidade!

Exemplo nº2 – Diagrama de Ishikawa aplicado à “não conformidade de auditoria”

No nosso segundo exemplo, bora ver como a ferramenta funcionaria em uma auditoria do próprio sistema de gestão? Imagine então que, após uma certificação externa, foi constatado que nossa empresa não atualiza a documentação do SGQ.

Esta é, portanto, uma não conformidade grave que, em casos extremos, pode até mesmo impedir a certificação! O que chamamos de Não conformidade maior. Após nos reunirmos e analisarmos a situação, chegamos ao seguinte:

Problema: “Documentação do Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ) desatualizada”

Categorias e Causas Possíveis:

• 🧠 Método

• • • Inexistência de procedimento para revisão e aprovação de documentos
    • Processo de controle documental não prevê gatilhos para atualização após mudanças

• ⚙️ Máquina

• • • Sistema informatizado de gestão documental não emite alertas de revisão
    • Falhas no versionamento automático de documentos digitais

• 📏 Medição

• • • Indicadores de atualização documental não monitorados
    • Auditorias internas não identificaram documentos desatualizados

• 👤 Mão de obra

• • • Responsável pelo monitoramento de documentos não foi treinado adequadamente
    • Os colaboradores desconhecem seu papel na atualização de documentos

• 🧱 Material

• • • Uso de modelos obsoletos e formulários antigos impressos
    • Falta de padronização entre documentos eletrônicos e físicos

• 🌍 Meio ambiente

• • Cultura organizacional não valoriza a documentação como ferramenta de gestão
  • Priorização as entregas operacionais em detrimento da manutenção do SGQ

Esta, por exemplo, é uma não conformidade que provavelmente não tem apenas uma causa raiz. Aqui, várias causas colaboram para que, no final das contas, os documentos não sejam revisados.

Adaptando e melhorando a aplicação do Diagrama de Causa e Efeito

Outro aspecto que torna o diagrama de Ishikawa tão interessante é sua versatilidade. Afinal, quem disse que precisamos nos ater aos 6 M da ferramenta?

Inicialmente, por ser criada em um contexto industrial, Kaoru Ishikawa propôs as análises baseadas nos fatores que vimos acima (ou seja: Máquina, Método, Medida, Mão de obra, Meio ambiente e Materiais). Entretanto, podemos personalizar essa análise, utilizando apenas aqueles que fazem sentido para o nosso processo ou, até mesmo, criando novos fatores.

Por exemplo, em uma empresa de tecnologia focada em desenvolvimento de software. Aqui, os “6 Ms” originais podem ser, digamos, “pouco intuitivos”, haha. Mas neste caso, podemos adaptar as categorias para algo como:

• Processos: fluxo de desenvolvimento, etapas de Garantia da Qualidade, integração contínua, etc;
• Pessoas: desenvolvedores, testers, product owners e outros;
• Tecnologia: frameworks, linguagens de programação, ferramentas de versionamento, servidores e por aí vai;
• Requisitos: mudanças frequentes de escopo, falhas na coleta de requisitos, alterações no escopo de desenvolvimento, etc;
• Gestão: priorização de tarefas, comunicação entre times, gestão de demandas e muitas outras.

Dessa forma, esse tipo de personalização não só mantém a lógica da ferramenta, como a torna muito mais útil e realista para o contexto em que está sendo aplicada!

Portanto, chegamos à conclusão que o genial por trás do Diagrama de Espinha de Peixe não são os fatores, mas a forma! Assim, o importante é lembrar que o valor está na estrutura de pensamento investigativo, não nas categorias fixas!

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Tenho certeza de que você sabe que na busca pela excelência e pela melhoria contínua, contar com as ferramentas certas faz toda a diferença. Você precisa de ferramentas para, por exemplo, analisar as causas. Depois precisa de ferramentas para criar o plano de ação, para executá-lo e monitorar as ações. Bastante coisa, né?

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Diagrama de Ishikawa: essência, simplicidade e foco!

É fácil entender por que essa ferramenta dominou SGQs mundo afora! Afinal, ela oferece uma forma clara e estruturada de visualizar causas. Isso, portanto, não só facilita a identificação das raízes como reduz a possibilidade de focarmos apenas nos sintomas (efeitos).

Além disso, ela promove uma análise aprofundada, estimulando trabalho em equipe ao reunir diferentes perspectivas, ideias e pessoas. Por fim, sua versatilidade permite adaptações ao contexto. Assim, temos tudo de melhor no mundo da gestão reunido em uma só ferramenta!

Tanto na resolução de problemas quanto análise de não conformidades, buscamos as raízes das coisas, algo muito simbólico e prático ao mesmo tempo. Neste contexto, o Diagrama de Ishikawa pode se tornar uma verdadeira espinha dorsal, indo muito além das águas rasas de nosso pensamento.

Lembra do filme “Procurando Nemo”? Então, lá Marlin sai em uma busca longa e perigosa atrás de seu filhinho, o Nemo! Ao longo da história, ele aprende mais sobre si mesmo e sobre a vida. Interessantemente, o Diagrama de Ishikawa é como Marlin, mas não por ser “um peixe”. A ferramenta nos ajuda a mergulhar nas profundezas do oceano, identificando perigos que podem prejudicar nossos processos.

Além disso, no fim das contas, Marlin percebe que o importante não é apenas encontrar o Nemo, porém entender a si mesmo e o que causou sua perda. Da mesma forma, o Diagrama de Ishikawa nos lembra que solucionar algo exige mergulhar nas suas origens, eliminando não só a superficialidade, mas o que está lá no fundo! 😉